Geschlecht:

Geboren:

Performance Status:

• ECOG-Status 1, Karnofsky 70 %

Raucher Status:

• fortgesetzter Nikotin­abusus

Vorgeschichte:

• Der Patient stellte sich Anfang 2018 im Alter von 65 Jahren mit Dysphagie und Odynophagie vor.
• Neben­erkrankungen:
  • Mehrgefäß-KHK
  • Z. n. PTCA und fünfmaligem Stent
  • Diabetes mellitus Typ 2
  • Psoriasis
  • Vorhof­flimmern
  • Milzarterien­aneurysma
  • Chronische Bronchitis

Diagnostik

• Klinisch ulzerierter Tumor im Zungengrund rechts, palpatorisch ca. 2 cm große Metastase im Kieferwinkel rechts.
• Im Februar 2018 wurde eine Panendoskopie und PE durchgeführt. Der Tumor wurde als Platten­epithel­karzinom (PEK) Grad 2, HPV-negativ im Oropharynx bestimmt.¹
• Ein durchgeführtes PET-CT zeigte ein Oropharynx­karzinom rechts, Zungengrund­basiert; cT1cN2bcM0. Eine ipsilaterale Lymphknoten­metastasierung wurde deutlich.¹

Therapie­entscheidung:

• Angebot beider Therapie­optionen nach S3-Leitlinie^{1, *}: definitive Radio­chemo­therapie oder primär operative Therapie mit anschließender Adjuvanz.
• Der Patient entschied sich für eine OP.
• Durchgeführt wurde eine laser­chirurgische transorale Oropharynx­teilresektion rechts, mit einer mod.-rad. Neck Dissection rechts im März 2018.

Histologie:

• pT2pN3bcM0, HPV-negativ, R0

Nachsorge:

• Bei der onkologischen Nachsorge gab es nur einen unauffälligen Lokalbefund.
• Ein Re-Staging fand im April 2019 ohne pathologischen Befund (PET-CT) statt.

Verlauf:

• Im Mai 2020 erfolgte eine stationäre Aufnahme mit einem ECOG-Status 3, bei einer diabetischen metabolischen Azidose und prärenalem Nierenversagen.
• Es folgten zusätzlich Nebendiagnosen: Takotsubo-Kardiomyopathie mit LVEF 15 % bei Aufnahme, nach Rekompensation 55 %.
• Zunächst war der Patient dialysepflichtig, im Verlauf folgte eine renale Rekompensation.
• Beim Röntgen-Thorax zur Lagekontrolle des ZVK wurde ein Rundherd im rechten Unterlappen mit einem Durchmesser von 2,3 cm festgestellt.

Die Aufarbeitung der Stanzbiopsie ergab:

• Grad 2-Platten­epithel­karzinom, TTF-negativ, HPV-negativ
• Molekular­patho­logischer Abgleich:
  • Nachweis einer inaktivierenden TP53 Exon 5 frame-shift Deletion in beiden Tumoren, somit eindeutiger Nachweis einer pulmonalen Metastase
  • TPS 0, CPS 1 in der Lungenbiopsie,
  • TPS 5, CPS 15 im Oropharynx (alte Histologie)

Nach dem Tumorboard:

• Nach dem Tumorboard wurde eine Resektion angeboten unter Berücksichtigung der Komorbiditäten, alternativ sollte eine palliative System­therapie erfolgen.
• Der Patient lehnte eine OP ab. Später erfolgte eine Einleitung der Mono-Immun­therapie mit Pembrolizumab nach einer ausführlichen Diskussion über Komorbiditäten und Möglichkeiten der Verschlechterung seiner Psoriasis und Diabetes¹. Erwähnt wurden auch die fehlenden Alternativen bei chronischer Nieren­insuffizienz (GFR < 50 ml/min) und kardio­pulmonalen Vorerkrankungen (mittlerweile lag der ECOG-Status bei 3).

Therapieverlauf:

• Auf Wunsch des Patienten wurde erst nach circa einem halben Jahr, also ab Januar 2021, mit der Einleitung einer Monotherapie mit Pembrolizumab 200 mg alle 3 Wochen begonnen.
• Beim ersten Re-Staging nach 3 Monaten konnte eine Komplett­remission (Complete Response) festgestellt werden.

Weiterer Verlauf:

• Im September 2021 kam es nach 11 Gaben Pembrolizumab zu einer deutlichen Verschlechterung der Psoriasis auch unter dermatologischer Therapie.
• Es wurde eine Cortisongabe evaluiert, aber der Patient wünschte keine Cortison­therapie bei bereits mehrfach entgleistem Diabetes mellitus Typ 2 und auch keine weitere Immun­therapie.
• Im daraufhin durchgeführten PET-CT bestand weiterhin eine Vollremission zu diesem Zeitpunkt.
• Es erfolgte eine Therapiepause unter engmaschigem Monitoring. Beim letzten PET-CT im Juli 2024 bestand weiterhin der Nachweis einer Komplett­remission.
• Seit Juli 2024 liegt der ECOG-Status des Patienten bei 1. Seine internistische Situation ist kompensiert und er hat eine gute Lebensqualität.

Eine signifikante Verbesserung des Gesamt­überlebens (OS) unter KEYTRUDA®-Monotherapie vs. EXTREME:

• bei Patienten mit CPS ≥ 1 (HR: 0,74; 95 %-KI: 0,61 – 0,90; p = 0,00133^‡) mit einem medianen OS von 12,3 Monaten vs. 10,3 Monaten.
• bei Patienten mit CPS ≥ 20 (HR: 0,58; 95 %-KI: 0,44 – 0,78; p = 0,00010^‡) mit einem medianen OS von 14,8 Monaten vs. 10,7 Monaten.

Eine signifikante Verbesserung des OS unter KEYTRUDA® + Chemo­therapie vs. EXTREME:

• bei Patienten mit CPS ≥ 1 (HR: 0,65; 95 %-KI: 0,53 – 0,80; p = 0,00002^‡) mit einem medianen OS von 13,6 Monaten vs. 10,4 Monaten.
• bei Patienten mit CPS ≥ 20 (HR: 0,60; 95 %-KI: 0,45 – 0,82; p = 0,00044^‡) mit einem medianen OS von 14,7 Monaten vs. 11,0 Monaten.
• eine mehr als 5x längere mediane Dauer des Ansprechens^£ unter KEYTRUDA®-Monotherapie gegenüber EXTREME (CPS ≥ 1: 23,4 Monate vs. 4,5 Monate; CPS ≥ 20: 22,6 Monate vs. 4,2 Monate).
• eine mehr als 50 % längere mediane Dauer des Ansprechens^£ unter KEYTRUDA® plus Chemo­therapie gegenüber EXTREME (CPS ≥ 1: 6,7 Monate vs. 4,3 Monate; CPS ≥ 20: 7,1 Monate vs. 4,2 Monate).
• ein günstigeres Sicherheits­profil unter KEYTRUDA®-Monotherapie im Vergleich zu EXTREME und ein vergleichbares Sicherheits­profil unter KEYTRUDA® plus Chemo­therapie verglichen mit EXTREME gemäß beobachteten Nebenwirkungen vom Grad ≥ 3 in der As-treated-Population (17 % vs. 69 % bzw. 72 % vs. 69 %).